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Génesis Clínica de La Mujer Blog de la Salud


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Consulta Preconcepcional (Cuidados antes del Embarazo)

Debido a la gran experiencia y a los buenos resultados logrados con el control prenatal; se ha podido establecer que muchas de las complicaciones durante y después del embarazo pueden descubrirse y manejarse mejor si existe la oportunidad de tener una evaluación antes del embarazo. Aunque solo la mitad de los embarazos son realmente planeados, toda mujer en edad fértil con actividad sexual regular debe considerar esta visita preconcepcional que ayude a asegurar un embarazo, parto y postparto sin complicaciones previsibles. Hay algunas complicaciones del embarazo que sólo pueden ser evitadas por completo si se actúa antes del mismo. Por las razones antes expuestas las instituciones de salud recomiendan a toda mujer que visite a su profesional de salud incluso antes de intentar quedar embarazada. Y lo recomendable es que la visita sea de la pareja, pues ambos necesitan evaluación y consejo.

Los aspectos básicos a cuidar en una mujer que está pensando en quedar embarazada, para reducir los riesgos durante un embarazo son los siguientes:

1. Tomar ácido fólico. La carencia de esta vitamina causa en el feto Defectos del Tubo Neural (NTD por sus siglas en inglés), lo que para él o ella puede ser muy grave e incluso mortal. Peor aún, los primeros días del desarrollo embrionario (antes de conocerse el embarazo) pueden ser determinantes en estos casos. Por ello la recomendación del CDC es que toda mujer en edad fértil (15-49 años) sexualmente activa, tenga una ingesta diaria de 400 microgramos de ácido fólico (lo que es más fácil asegurar tomando suplementos). La misma dosis debe mantenerse al menos durante los primeros tres meses de embarazo. Si la mujer ha tenido antes un bebé con NTD, entonces se recomienda que tome 4000 microgramos (4 mg) cada día al menos 4 semanas antes de la concepción y siempre los 3 primeros meses del embarazo.

2. Investigación y prevención de infecciones que pueden afectar un embarazo. La mujer que desea ser madre debe ser investigada por interrogatorio y exámenes sobre enfermedades infecciosas que pueden afectar al feto en formación , tales como: varicela, rubeola, toxoplasmosis, gonorrea, clamidia, sífilis y HIV por lo menos. Y si es necesario, recibir las vacunas que necesita, por ej. rubeola, varicela, hepatitis B, antitetánica, contra la influenza. Como precaución especial se prescribirá anticonceptivos por los tres meses siguientes para evitar cualquier efecto dañino de las vacunas en el feto. En caso de enfermedades para las que no hay vacunas se recomiendan medidas higiénicas preventivas (ej. Toxoplasmosis, enfermedades de transmisión sexual)

3. Establecimiento de Conductas Saludables. Las condiciones especiales de conciencia, motivación y responsabilidad que conllevan la decisión de ser madre; hacen que está etapa sea ideal para reforzar o aprender conductas saludables, tales como: dejar de fumar y de consumir alcohol u otras drogas; o al menos disminuir el consumo al mínimo, aunque una mínima cantidad puede causar problemas también. Otra meta importante antes de embarazarse es lograr en lo posible: un peso lo más cercano a lo normal (ni sobrepeso ni bajo peso), una dieta saludable y actividad física regular. También debe cuidarse de exponerse a medicamentos y tóxicos ambientales que pueden causar defectos en el bebé u otros problemas en un embarazo.

A parte de las anteriores recomendaciones aplicables a toda mujer, debe enfatizarse que las mujeres con enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertiroidismo, fenilcetonuría, epilepsia, hipertensión arterial, trastornos alimentarios (anorexia, bulimia) o enfermedades de transmisión sexual; deben de estar controladas lo más cercano a lo normal que sea posible, antes de quedar embarazadas. Además que la medicación debe adaptarse para que permita un bebe sano y un embarazo y parto normal.

Durante la consulta preconcepcional se evaluara otros riesgos como la exposición ocupacional, el riesgo genético, la presencia de la violencia intrafamiliar y la salud mental de la madre. Y dependiendo de dichas evaluaciones se indicaron estudios especiales, cuestionarios y test genéticos por ejemplo, y se planearan intervenciones especiales para disminuir estos riesgos. No está de más que ústed lleve su propia lista de las preguntas y asuntos que no debe pasar por alto en esa visitas(s)

El riesgo de contagio de toxoplasma por un gato doméstico es bajo; siempre y cuando no sea un animal que coma carne cruda, aves y roedores; o salga a lugares frecuentados por gatos salvajes. En todo caso conviene extremar las precauciones en el manejo de sus desechos siempre.

En E.U.A. no se practica screening para toxoplasmosis en forma mandataria; pero considerando la incidencia de la infección (especialmente en inmigrantes de América Latina) y la gravedad de la infección en el bebé; conviene evaluar el uso rutinario de la prueba antes del embarazo y mientras no haya vacuna solo queda evitar comer carne cruda o solo cocida de res o de cordero, evitar contacto con felinos salvajes y reforzar el lavado de manos y alimentos.

En cuanto a los gatos domésticos, la evidencia es contradictoria, según la mayoría de estudios el riesgo que transmita la enfermedad es muy bajo pero siempre existe. Si usted tiene un manténgalo en casa y no le de carne cruda.


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Peligros del Sobrepeso y la Obesidad

Si tuviera que responder honestamente a la pregunta ¿está a gusto con su peso actual? Y dijera que sí, realmente es usted un caso muy raro. Casi toda persona piensa que debiera pesar más o menos de lo que pesa (generalmente menos). La preocupación de la mayoría es la apariencia pero todos percibimos que nuestra salud física tiene que ver con nuestro peso y estamos en lo cierto; tener un bajo peso o sobrepeso, plantea serios riesgos para la salud y la vida.

Pero en realidad lo que necesitamos controlar para asegurar un estado saludable es la grasa, o sea la proporción de tejido adiposo que tiene nuestro cuerpo; y eso desafortunadamente no se logra con esfuerzos a corto plazo sino con hábitos constantes que requieren un compromiso de por vida y no con arranques de dieta y metas para fiestas o vacaciones.

Tanto la deficiencia como el exceso de grasa corporal son riesgosos para la salud, pero en los Estados Unidos y en gran parte de América Latina, en realidad enfrentamos una epidemia de obesidad. Sólo en E.U. el 66% de la población tiene sobrepeso, y un tercio de todos los habitantes son obesos. Más grave aun, entre los niños y adolescentes hay un 33% con sobrepeso o adquiriéndolo. En Estados Unidos el problema de bajo peso afecta a menos de 2% de las personas, especialmente a las personas de la tercera edad.

Grupos de Riesgo

Bajo Peso.

Las personas que pesan significativamente menos que lo normal, están en riesgo cuando se enfrentan a situaciones de salud causadas por accidente o enfermedad, pues no tienen reservas energéticas y carecen de nutrientes que se almacenan con las grasas

Sobrepeso y Obesidad.

Para estimar la importancia de la obesidad, sólo tenemos que considerar que si en EUA desapareciera mañana la obesidad, diez millones de personas se curarían de enfermedades asociadas (enfermedades del corazón, diabetes, artritis cáncer y otras). El riesgo de morir joven aumenta a medida que aumenta el peso, con la obesidad extrema el riesgo se vuelve igual que el de un fumador. Cerca del 70% de las personas obesas sufren al menos de un problema importante de salud. El exceso de grasa corporal causa el 50% de los casos de hipertensión arterial aumentando el riesgo de ataque cardíaco, derrame cerebral, diabetes. Los adultos obesos enfrentan otras amenazas: hernias abdominales, artritis, complicaciones en embarazos y cirugía, pies planos, colesterol alto, cálculos o piedras en los riñones, gota, enfermedades de la vesícula biliar, problemas respiratorios, trastornos del sueño, hígado graso no alcohólico, problemas de la piel, apnea (paros breves de la respiración) del sueño, venas varicosas e incluso un mayor número de accidentes.

Obesidad Central.

La grasa que se acumula profundamente en el abdomen (visceral) es la que conlleva los mayores riesgos referente a: diabetes, enfermedad cardíaca, hipertensión, cálculos biliares, accidente cerebrovascular y algunos tipos de cáncer (ej. útero, ovarios, colon, mama). Esta obesidad central eleva más el riesgo de muerte por cualquier causa que el exceso de grasa que se acumula justo debajo de la piel del abdomen, de los muslos, caderas y piernas. La obesidad central o “forma de manzana” es más común en los hombres de cualquier edad o las mujeres después de la menopausia; las mujeres antes de la menopausia tienden a acumular grasa en “forma de pera”.

La medida se hace con una cinta métrica que no estire, pasandola alrededor del cuerpo más abajo de donde terminan las costillas y por arriba de los huesos de la cadera que se palpan a los lados. Casi siempre la cinta va a pasar cerca del ombligo. Respire normalmente mientras se mide.
Compare entonces sus resultados con estos valores: 88 cm (35 pulgadas) en mujeres y 102 cm (40 pulgadas) en hombres: Si tiene una medida mayor que esa, su grasa le esta poniendo en riesgo de varias enfermedades.

¿Cuánta Grasa es Demasiada?

Toda la gente quiere saber exactamente cuanta grasa es demasiada, los investigadores han desarrollado algunas cifras basadas en estudios como el NHANES que ha incluido decenas de miles de personas a lo largo de más de 40 años.

Los expertos valoran el riesgo de enfermedad por obesidad en base a estos 3 indicadores:

· Índice de Masa Corporal (en inglés BMI por Body Mass Index), el cual define el peso relativo conforme a la estatura en personas mayores de 20 años y generalmente (pero no siempre) se corresponde con la grasa corporal y el riesgo de enfermedades.

· El segundo indicador es la circunferencia de la cintura, que refleja el grado de grasa visceral u obesidad central, en proporción con la grasa corporal total.

· El tercero es el perfil de riesgo de la persona, tomando en cuenta factores personales como la presencia de hipertensión, diabetes, colesterol elevado, si la persona fuma y otros.

Mientras más factores estén presentes y mayor sea el grado de la obesidad, mayor será la urgencia de controlar el exceso de grasa corporal.

A continuación encontrará el link a una calculadora para conocer su BMI (Indice de Masa Corporal), con el que puede luego ubicarse en la tabla que aparece después y conocer su condición y su riesgo de enfermedades asociadas a la obesidad.
BMI Calculadora

A continuación la tabla que presenta el riesgo para diabetes tipo II, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares según la presencia los indicadores de BMI y medida de la cintura.

BMI Cintura de 40 pulgadas o menos en hombres o 35 o menos en mujeres Cintura de más de 40 pulgadas en hombres o más de 35 en mujeres
18.5 o menos Bajo peso Bajo ______
18.5-24.9 Normal Bajo ______
25.0-29.9 Sobrepeso Aumentado Alto
30.0-34.9 Obesidad Clase I Alto Muy Alto
35.0-39.9 Obesidad Clase II Muy Alto Muy Alto
40 o más Obesidad clase III Extremadamente Alto Extremadamente Alto


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El Colesterol. Importancia. Niveles

Importancia del Colesterol normal y anormal.

Las grasas (lípidos) al igual que las proteínas son componentes esenciales de nuestro organismo; las membranas que envuelven cada una de nuestras células están formada por ellas. Uno de los componentes principales en la membrana celular es el colesterol; también es materia prima en la elaboración de los ácidos biliares que participan en la digestión y de las hormonas esteroideas. Dichas hormonas incluyen las hormonas sexuales y otras que regulan  la cantidad de agua y la concentración de minerales en nuestro cuerpo, e incluso el nivel de azucar.

El Colesterol y las demás grasas viajan en la sangre unidas a proteínas, formando complejos llamados lipoproteínas. Estas micropartículas se clasifican en tres categorías principales:

  1. LDL (Low Density Lipoproteins-Lipoproteínas de baja densidad): En ellas está el 50-70% del colesterol circulante. Este tipo de grasas ha sido identificado desde hace mucho como una de las condiciones necesarias para la formación de placas fibrosas de grasas (placas ateroesclerosas) en el interior de las arterias, que causan su obstrucción y debilitamiento. Debido a lo anterior la disminución de LDL es el principal medida de la efectividad del tratamiento. Además la reducción de las LDL ha demostrado una disminución del número de muertes por enfermedad coronaria.
  2. HDL (High Density Lipoproteins-Lipoproteínas de alta densidad): Contiene el 20-30% del colesterol total. Se le reconoce una función protectora contra la enfermedad coronoria. Su concentración está inversamente relacionada al riesgo de enfermedad coronaria, es decir que a mayor HDL, menor riesgo, por eso se le ha dado el apodo de colesterol “bueno” (el Colesterol LDL sería el “malo”). La función que lo hace “bueno” es que recoge el colesterol de las placas y lo lleva al hígado para ser eliminado.
  3. VLDL (Very Low Density Lipoproteins-Lipoproteínas de muy baja densidad): Transportan un 10-15 % del colesterol y están formadas principalmente por otras grasas llamadas triglicéridos. Las cuales representan también riesgo de enfermedad de las arterias del corazón y del cerebro.

Reciéntemente se ha demostrado que al disminuir el colesterol, se logra no sólo disminuir las muertes por enfermedad cardíaca sino que también las causadas por cáncer. Se ha estudiado de nuevo el papel del colesterol y se ha encontrado que es un factor muy importante en la los mecanismos que producen la inflamación que acompaña a las infecciones y otras causas. Se considera que esa inflamación es el factor común que causa la enfermedad arterial y el cáncer.

Niveles óptimo, deseable y normal de Colesterol

Niveles Concentración LDL
Óptimo Menor que 100 mg/dL
Casi Óptimo 100-129 mg/dL
Alto-límite
(High Borderline)
130-159 mg/dL
Alto 160-189 mg/dL
Muy Alto 190 mg o más

Se ha observado que en poblaciones con menos de 100 mg/dL de LDL prácticamente no hay enfermedad coronaria evidente, y al elevarse esos valores, progresa la presencia de enfermedad coronaria; siendo rara pero presente en el nivel casi óptimo; se presenta en proporción significativa en el nivel borderline y se acelera marcadamente en los niveles alto y muy alto.

El proceso que lleva a la enfermedad coronaria comienza en la adolescencia por lo que se recomienda monitorear el colesterol y tomar medidas para su reducción desde temprana edad. También se ha observado que las medidas para reducir las LDL (sea dieta, medicamentos o cirugía) tienen un efecto preventivo mayor cuando se usan a una edad más temprana (40 años).

Aquí se muestra como evoluciona la formación de una placa aterosclerótica con la acumulación progresiva de colesterol y la inflamación que ello produce. Hasta llegar a eventos de obstrucción completa precipitados por la formación de coágulos de lo que puede resultar un ataque cardíaco.

Aunque el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años o 40 años plazo relacionado con valores altos de colesterol es menor que en los hombres, siempre existe y es una causa de discapacidad y muerte después de la menopausia. Pero el riesgo se establece desde la década de los cuarentas y considerando que las mujeres viven cada vez más años; es una buena idea la reducción del riesgo.

Por eso la recomendación del Pánel de Expertos del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP por sus siglas en inglés) emitida hace apenas unos meses es que a partir de los 20 años toda persona tenga un examen de lípidos (grasas) en sangre. Normalmente incluye la medición de colesterol, LDL, HDL y triglicéridos. Las medidas recomendadas y la frecuencia con que se repetiran las mediciones depende de los valores que se encuentren al inicio.

Ahora que sabemos que al reducir el colesterol se reducen además las muertes por cáncer, todo este asunto toma mayor importancia por lo que si no tiene examenes previos o no recuerda cuales fueron sus resultados: le urgimos a conversar al respecto con su profesional de salud.


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¿Que significa la respuesta de mi Pap?

Respuestas de Pap

El resultado de su Papanicolau siempre se expresará como : normal, incierto o anormal.

  • Normal significa que la muestra era satisfactoria para examinarla y que las células presentes allí no muestran cambios de inflamación o precancerosos.
  • Incierto, también descrito como equívoco, inconcluso, no concluyente o ASC-US (Atypical Squamous Cell of Unknown Significance) que quiere decir células escamosas atípicas de significado indeterminado. Esto quiere decir que las células podrían ser anormales por lo que se recomienda examinar para HPV.
  • Anormal, las células examinadas tienen cambios que alejan su aspecto de lo normal; pueden ser leves (bajo grado) o graves (alto grado) y pueden o no tener relación con HPV.
  • En ocasiones muy raras un Pap puede descubrir un cáncer de cervix que no sea aparente antes que una biopsia.

Los cambios leves usualmente desaparecen por si mismos, pero los graves si no se tratan pueden dar lugar a cáncer; por eso se les llama cambios precancerosos o premalignos. No toda citología anormal predice que usted tendrá un cáncer, sólo es una guía para saber que tan de cerca hay que vigilar el problema o si hay necesidad de algún tratamiento para reducir su riesgo futuro de cáncer de cérvix.

Test para Virus del Papiloma Humano (HPV) en cérvix

La recomendación actual de la ACS para EUA es que esta prueba se realice en caso de tener un Pap incierto o anormal para mujeres hasta los 29 años. De 30 a 65 años se hará a toda mujer cada 5 años.  Los resultados pueden ser positivo o negativo (reportado a veces como bajo o alto riesgo), según se encuentre o no infección con los tipos de HPV que causan cáncer de cérvix.

En Estados Unidos actualmente se dispone ampliamente del Pap y el test para HPV en cervix, por lo que se usa ambos en el screening de cáncer de cérvix, a esta práctica se le nombra a veces como cotest. A continuación exponemos las combinaciones probables y las recomendaciones para su manejo general.

Test HPV Negativo
HPV negativoPap normal.

Puede esperarse tranquilamente tres años hasta repetirse los test, pues la probabilidad de que aparezca un cáncer de cérvix en ese tiempo es muy baja. Cuando será su próxima consulta dependerá de otros factores.

HPV es negativo y su Pap incierto o ASC-US

No tiene infección por HPV, y los probables cambios celulares observados no necesitan tratamiento;  pero si un nuevo Pap en un año. De acuerdo al más reciente consenso (2012) el riesgo de este grupo es igual que en HPV y Pap negativos, por lo que debieran repetir su examen igual en tres años.

HPV  negativo y  Pap Anormal

no tiene infección por el virus pero igualmente los cambios leves deben tener seguimiento y los graves serán evaluados de nuevo para recibir tratamiento y eliminarlos.

Test HPV Positivo
HPV positivo y Pap normal

Con esta combinación de resultados es probable que su organismo elimine la presencia del virus antes de 2 años como sucede en la mayoría de mujeres (90%);   se repetirá el Pap y test HPV en un año. Otra opción es hacer una prueba para HPV 16/18, en caso de ser negativa, se repetirá Pap y HPV en un año; pero si es positiva, hacer inmediatamente una colposcopía.

Con HPV positivo y Pap ASC-US o incierto

Su médico determinará muy probablemente  que se le haga una colposcopía.

Con HPV positivo y Pap anormal

Su médico puede indicar un examen más detallado con colposcopio en caso de cambios leves y además decidir un tratamiento inmediato si hay cambios graves.

Tipos de Pap Anormales

En el cuello uterino hay células de recubrimiento de superficie o epiteliales, que en esa zona tienen aspecto plano por lo que se llaman escamosas(como una escama) y también hay células que forman parte de glándulas que secretan moco y se llaman células glandulares o adenoides.  Las anormalidades entonces pueden ser escamosas o glandulares.

  • Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado-LEI de bajo grado (Low-grade squamous intraepithelial lesions-LSIL)
  • Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto grado-LEI de alto grado (High-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL)
  • Carcinoma escamoso de Cérvix.

Las anomalías de células glandulares son mucho menos frecuentes y son las siguientes: Células glandulares atípicas, (atypical glandular cells, AGC); Adenocarcinoma endocervical in situ, (endocervical adenocarcinoma in situ, AIS).


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Manejo de Diabetes Gestacional (GDM) antes del parto

La GDM debe ser tratada de forma inmediata al descubrirla, con dieta y de ser necesario con medicamentos; porque se ha demostrado que el tratamiento reduce  el riesgo de distocia de hombros, pre-eclampsia y macrosomía (Horvath y col. en British Medical Journal de Abril 2010).

Las tres metas primarias en el tratamiento anteparto son: prevenir la macrosomía, evitar la cetosis*  y detectar complicaciones del embarazo (como hipertensión, retraso en crecimiento fetal y sufrimiento fetal).

*cetosis en GDM es el estado resultante de la incapacidad del organismo para usar la glucosa por la resistencia a la insulina, lo que obliga al cuerpo a quemar grasa como combustible primario pero después de su transformación en compuestos llamados cuerpos cetónicos.

Dieta

Las metas de la dieta son evitar la cetosis, lograr un nivel normal de glucosa en sangre , obtener una nutrición adecuada y un aumento de peso normal conforme al avance del embarazo. A pesar que la obesidad conlleva varios riesgos no se recomienda pérdida de peso durante el embarazo, de manera que se trata de mantener la ganancia de peso dentro de los límites que el Institute of Medicine publica como recomendación para pacientes normales (ver tabla) pues se ha comprobado que si se tienen valores mayores aumentan los casos de macrosomía, parto prematuro y cesáreas. En contraste si se gana menor peso que el recomendado habrá más bebés con bajo peso para su edad gestacional, es decir desnutridos.

NUEVAS RECOMENDACIONES PARA  LA GANANCIA DE PESO TOTAL Y POR SEMANA DURANTE  EL EMBARAZO DE ACUERDO AL INDICE DE MASA CORPORAL (BMI). Publicado por el IOM

BMI antes de embarazo BMI (kg/m2)                                        Aumento de peso totallb/(kg) Ganancia de peso* 2°y 3° trimestre. Promedio y rangoEn lib y kg/semana
Peso bajo menor a 18.5 28-40 /(12.7-18.1) 1(1-1.3)
Normal 18.5-24.9 25-35 /(11.315.9) 1(0.8-1)
Sobrepeso 25.0-29.9 15-25 /(6.8-11.3) 0.6(0.5-0.7)
Obesidad 30 o más 11-20 /(5-9 ) 0.5(0.4-0.6)

*Los cálculos asumen un aumento de peso de 1.1 a 4.4 libras (0.5-2 mkg en el primer trimestre)

La asistencia nutricional se recomienda que sea provista por un nutricionista calificado, como parte de un equipo multidisciplinario en el que debe figurar también una enfermera educadora y un médico. En California el Departamento de Salud Pública tiene un programa de diabetes y embarazo, cuya parte dirigida al paciente se llama Sweet Success con el propósito de asegurar y estandarizar la atención de las madres dentro del estado.

El consejo dietético debe ser individualizado, culturalmente apropiado y combinado con recomendaciones de ejercicio. Pero en general se procurará que la paciente coma al menos 175 mg de carbohidratos al día, distribuidos en 5 a 7 comidas o snacks por día;  con alimentos de bajo índice glicémico  (el índice glicémico mide la velocidad con que eleva la glucosa un alimento luego de ingerirlo, en comparación con el valor para la glucosa que es de 100).

Insulina

En la paciente con GDM se procura mantener la glicemia dentro de los siguientes valores: en ayuno menor que 96 mg/dL, una hora después de comer menos de 140 mg/dL  y a 2 horas menos a 120 mg/dL. Si  a pesar del tratamiento con dieta y ejercicio no se logra, entonces se opta por el manejo con medicamentos.

Tradicionalmente el medicamento de elección ha sido la insulina, la cual se administra como inyección subcutánea en dos dosis al día; dos tercios de la dosis total del día se administran antes de desayunar y un tercio antes de cenar. En ambas inyeciones se combina una insulina de duración de acción intermedia (NPH) y una de rápida acción (regular). También es aceptable usar insulina de rápida acción antes de cada comida. Todo tratamiento con insulina debe monitorearse de cerca y ajustado en base a niveles de glucosa en sangre, elección de comidas y nivel de actividad física.

Hipoglicemiantes orales

El uso de hipoglicemiantes orales en lugar de insulina como primera alternativa se ha extendido mucho recientemente;  basándose en estudios de seguimiento que demuestran la seguridad  y efectividad de Gliburide en relación a los resultados obtenidos con insulina, también ha sido evaluado el medicamento Metformina con buenos resultados en su comparación con Insulina y Gliburide; con la ventajas obvia que no se necesita de inyecciones. El tratamiento con estos medicamentos puede fallar en normalizar la glicemia, en cuyo caso se requiere pasar a insulina.  Los casos con mayor probabilidad de falla son aquellos en los que hay hiperglicemia en ayuno, mayor edad, mayor número de partos previos y es más común que falle la Metformina que el Gliburide.

 

 


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Miomas Uterinos. Tratamiento

Si el tamaño de los miomas o su ubicación provocan sintomatología grave o incapacitante; y no puede controlarse con los medicamentos habituales, es tiempo de extraerlos o destruirlos total o parcialmente. Para esto existen una serie de técnicas que van desde las menos invasivas (histeroscopía, ultrasonido guiado por MRI) hasta cirugías que se hacen cortando la pared abdominal (histerectomía).

Siempre se procurará usar la técnica que provoque menos daños y molestias; pero la elección dependerá de varios factores, tales como: edad, deseo de futuros embarazos; estado general de salud; número, tamaño y ubicación de los miomas; y sintomatología presente. Aunque otros factores como la experiencia del médico que va a operar y los recursos del centro médico también tienen que ver  con la decisión. Lo más importante es que el análisis y la decisión sea hecha con la paciente bien informada sobre las diversas opciones y sus riesgos.

  1. Histerectomía.

Es la extracción total de la matriz; y a pesar de las múltiples alternativas sigue siendo la cirugía más realizada en EUA, aunque su número ha disminuido progresivamente desde 1987. Además, la vía abdominal(abierta) sigue siendo la preferida (2/3 de los casos); a pesar que de acuerdo a la mayoría de datos y según el ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologists) la histerectomía vía vaginal es la que tiene menos complicaciones y menor tiempo de recuperación; incluso menos que la técnica laparoscópica.

  1. Miomectomía.

Es la operación que procura quitar sólo uno o algunos miomas. Practicada  en mujeres con deseos de embarazarse después o que por cualquier razón desean conservar la matriz.  Debido a que el útero puede debilitarse después de la cirugía y  romperse durante un parto normal; debe programarse una cesárea. Una desventaja es que pueden crecer o aparecer nuevos miomas. La operación puede hacerse por corte en la pared abdominal o por cirugía laparoscópica (técnica en la que se hacen varios cortes de 1 cm y se introducen tubos que llevan iluminación e instrumentos para hacer la operación); la que conlleva menor tiempo de recuperación.

  1. Histeroscopía.

Se usa este método en casos donde los problemas principales son  hemorragias o dificultad para embarazarse, por causa de miomas submucosos.  Se destruyen los tumores con electricidad o láser; aunque casi siempre parcialmente.

  1. Ablación endometrial

Ablación es sinónimo de destrucción, en este caso se refiere al recubrimiento de la cavidad uterina(endometrio). Este procedimiento es útil en mujeres con hemorragias persistentes a pesar del uso de medicamentos; con fibromas de menos de 3 cm y que ya no desean embarazarse. Esta destrucción puede realizarse por frío extremo (crioablación) con líquido caliente, radiofrecuencia, microondas o electricidad.

5. Embolización de la Arteria Uterina

Embolizar es provocar la obstrucción de venas, arterias o capilares mediante la introducción intencionada de dispositivos o de soluciones con partículas. Para el caso se ingresa un cateter mediante la arteria femoral y se hace avanzar hasta llegar a la arteria uterina; allí se identifica las ramas que alimentan al fibroma y se deja pasar poco a poco una solución que lleva micropartículas de PVC del tamaño de granos de arena. Estas microesferas se van al fibroma debido a que tiene una red sanguínea aumentada y capta más flujo de sangre; allí se va observando como la circulación del fibroma se obstruye lo que causa su destrucción por falta de oxígeno y nutrientes.

Estas partículas se quedan en los pequeños vasos del tumor y no pueden ir a otros lados por lo que el procedimiento es seguro y la incidencia de complicaciones serias es de 4%;  y sólo se lamentan 3 muertes en 20,000 procedimientos registrados alrededor del mundo. Todo el procedimiento se hace bajo sedación y se monitorea con el uso de rayos X. Aunque se ha reportado embarazos exitosos después del procedimiento, aun no hay datos suficientes como para recomendar este método en quienes desean preservar la fertilidad.

6. Ablación con ultrasonido percutáneo dirigido por MRI

Este tratamiento es prometedor pero aún se encuentra en proceso de reunir experiencia; por lo que debe considerarse experimental. Se efectúa imagen por resonancia magnética –MRI- para ubicar exactamente el sitio del fibroma a tratar (que no sea mayor de 8 cm) y se determima donde ubicar un emisor (transductor) de ultrasonido de alto poder, en contacto con la pared abdominal frontal. Luego en forma intermitente se emite ultrasonido de alto poder dirigido al tumor, donde se transforma en calor y lo destruye.  Todo el procedimiento se efectúa dentro del aparato de MRI y dura aproximadamente 3 horas. El proceso se hace con la paciente parcialmente sedada para que pueda comunicarse con el operador y ayudar a evitar complicaciones como quemaduras en la piel. El procedimiento puede fallar y necesitarse otra intervención.

Gracias por leer, esperamos sus comentarios o preguntas.


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Mamografía. Indicaciones. Screening

Mamografía

La utilidad de la mamografía para la detección de cáncer de mama en mujeres asintomáticas está bien establecida. Pero con una gran dosis de controversia acerca de la edad de inicio y la frecuencia con la que debe hacerse; la que persiste a pesar de recientes estudios a gran escala que han producido recomendaciones oficiales que no han sido universalmente aceptadas.

Historia

La mamografía es una estudio especial con rayos X (radiografía) cuya historia comienza en Alemania con Albert Salomon y su estudio de 3000 piezas de mastectomía; reimpulsado por Raúl Leborgne en 1945 en Uruguay quien descubre los signos de cáncer oculto en mama y comienza a usar los principios básicos de un mamógrafo moderno.  Luego en 1966 C. Gros en Francia lanza el primer aparato de rayos X dedicado a mamografía, siendo introducido en EU en 1967. Desde entonces no han dejado de desarrollarse los detalles técnicos que permiten obtener una imagen de mejor calidad  con menor exposición a radiación. Hasta llegar a la mamografía digital que permite perfeccionar la imagen, transmitirla a cualquier parte para obtener otras opiniones e incluso auxiliarse de análisis computarizado como ls opinión de un segundo radiólogo.

Seguridad del Examen

Una de las condiciones para reducir la cantidad de Rayos X necesaria para una buena imagen es reducir el espesor del tejido a examinar;  por lo que a pesar de las mejoras técnicas no se ha podido dejar de usar la compresión del seno. Sin embargo hay seguros incorporados al equipo para que la máxima compresión ejercida no cause daños al seno, por lo que a pesar de ser un poco incomoda, no representa riesgo de daño.

En cuanto a la radiación recibida, la dosis estándar por mamografía es de 4.5 miliGray; de acuerdo al conocimiento actual el riesgo de desarrollar un cáncer debido a esa exposición es mínima. Sin embargo debido a que la mayoría de las mujeres a quien se les hace mamografía nunca desarrollarán un cáncer, cualquier nivel de exposición debe estar bien justificado.  Por eso se busca reducir al mínimo necesario el número de mamografías que una mujer tendrá en la vida.

Por el contrario estas precauciones sobran cuando se investiga una probable anormalidad detectada por historia o examen médico.

Hay evidencia en desarrollo que la mamografía digital va a contribuir a disminuir la dosis de radiación para cada examen.

 

Indicaciones de Mamografía

 La mamografía se indica con poca frecuencia antes de los 35 años, en parte porque la consistencia del seno antes de esa edad no permite una imagen adecuada.

A. Aspecto usual de una mama antes de los 35 años, es difícil observar tumores pequeños creciendo en las zonas densas (blancas)

B. Mama menos fibrosa, más frecuente arriba de los 40 años, mejor utilidad diagnóstica de la mamografía.

 

Las principales indicaciones son:

  • Presencia de hallazgos tales como: masas (bolitas), engrosamientos de piel (aspecto de piel de naranja), hundimiento del pezón o de otra parte del seno, salida de líquido diferente a leche por el pezón o eczema del mismo.

                                                        Ejemplo de cuatro imágenes altamente sugestivas de cáncer de mama.

  • Screening (examen para detección de casos en mujeres que no tienen síntomas) para cáncer de mama
  • Seguimiento de pacientes que han tenido previamente cáncer de mama.
  • Guía para biopsia o localización preoperatoria de lesiones no visibles por ultrasonido (como por ejemplo microcalcificaciones).

Mamografía para Screening de Cáncer de Mama  

El United States Preventive Services Task Force (USPSTF) o Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos en EUA; es un grupo de expertos en varias especialidades y  diferentes centros; que no son empleados del gobierno y que analizan evidencia para presentar recomendaciones solidamente sustentadas .

Este grupo cambió las recomendaciones de screening que habían propuesto en 2002:  cuando se hablaba de mamografía anual o cada dos años y a partir de los 40 años. Proponiendo en 2009 las siguientes guías:

  • Para la población en general, se recomienda iniciar la mamografía a los 50 años hasta los 74 años, cada dos años.
  • Entre los 40 y 50 años la recomendación de mamografía se debe individualizar, considerando factores de riesgo como la presencia de mutaciones genéticas conocidas o historia de radioterapia que haya incluido senos.
  • Después de los 75 años no hay suficiente evidencia para emitir recomendaciones.

El aval de agencias como NCI-NIH o el mismo CDC a estas recomendaciones no han bastado para vencer la resistencia de profesionales de la salud, fundaciones e incluso sociedades como la American Cancer Society. Por lo que se conserva a 2012 el uso extendido de mamografía anual a partir de los 40 años independientemente de los factores de riesgo.

Al final la posición del Gobierno de EU, según se lee en womenshealth.gov, es la siguiente: “El NCI recomienda que las mujeres de 40 años o mayores tengan una mamografía de screening cada uno a dos años. Dependiendo de factores como la historia y la salud general su doctor puede recomendar una mamografía antes de los 40 o con más frecuencia.”. La traducción es nuestra porque sólo aparece en el sitio en inglés.

Y ústed ¿Qué opina? ¿Qué le queda claro y qué no?. Escríbanos y compartanos su parecer


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Diabetes Gestacional Efectos en Madre e Hijo

Típicamente la Diabetes Gestacional (GDM) inicia entre la semana 24 y 28 del embarazo y sin tratamiento empeora a medida que progresa el embarazo. La GDM se detecta casi siempre como intolerancia a la glucosa antes que llegue a los valores de hiperglicemia de una diabetes. De tal manera que no veremos casi nunca una GDM con sintomatología clásica de: aumento en la cantidad de orina, intensidad de la sed, toma de agua excesiva y aumento marcado del apetito; o con infección por candida de los genitales; excepto  si no se ha llevado control prenatal.

Complicaciones del feto y del recien nacido de madre con GDM.

En casos de Diabetes pre-existente (no Gestacional) hay un riesgo 3 veces mayor que el normal de malformaciones de corazón, riñones, tubo digestivo y columna vertebral.

En GDM no hay aumento de malformaciones congenitas en los bebés.  Sin embargo cuando las madres presentan glucosa elevada en ayuno ( más de 105 mg/dL) hay mayor cantidad de nacidos muertos sin causa explicable que en los embarazos normales.

Las complicaciones del bebé más frecuentes en GDM están relacionadas con el crecimiento excesivo caracterizado por gran acumulación de grasa y por crecimiento de los órganos internos. Esta condición se llama macrosomía (del griego macros, grande y soma, cuerpo).

Los hombros demasiado anchos dificultan el parto, lo que se llama Distocia de Hombros. Este retraso en el parto puede causar falta de oxígeno en el cerebro del niño y producir daños cerebrales serios. Además en el momento del parto puede fracturarse la clavícula del niño por accidente; o intencionalmente para poder sacarlo (esto se recupera muy bien). Siempre debido a la distocia, puede haber daños de nervios del plexo braquial que controlan el movimiento del brazo; produciendose parálisis del brazo, la que afortunadamente se recupera con fisioterapia en seis meses en la mayoría de los casos; aunque en algunos puede dejar incapacidad permanente.

Bebé de 5 meses con lesión de plexo braquial

Otro problema en los bebés de madres con GDM es la hipoglicemia (baja de nivel de azucar en sangre) después del parto. Se presenta en la cuarta parte de los casos pero muy pocos dan síntomas. La máxima probabilidad de hipoglicemia se da en las primeras 6 horas de vida; por lo que todos ellos deben recibir observación y cuidados intensivos con mediciones de glucosa cada hora al menos por las primeras 8 horas. Gracias a esto  generalmente no hay consecuencias graves.Se ha observado que los niños producto de embarazos con GDM tienen mayor riesgo de volverse obesos y ser diabéticos más tarde en la vida.

Complicaciones Maternas

La GDM es un factor que hace más probable la aparición de hipertensión asociada al embarazo (pre-eclampsia) con su estela de complicaciones.  Aumenta el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo II en la madre posterior al parto, hasta un 50% de ellas la desarrollarán. Hay mayor probabilidad de ganancia de peso de la madre durante el embarazo y de tener una cesárea.

El intento de parto de un bebé macrosómico, puede ser bastante traumático para la madre, provocando daños a tejidos blandos  de manera que convierta una episiotomía en un desgarro de cuarto grado con ruptura del ano y la pared del recto. En ocasiones hay hemorragia por: falla de la contracción del útero después del parto (atonía uterina), desgarros vaginales o más raramente porque el útero se ha roto.

Tratamiento

El tratamiento esta dirigido a mantener una glucosa materna dentro de valores normales usando para ello como primer recurso la dieta adecuada; y si eso falla se usa insulina en la mayoría de pacientes, pero se ha demostrado la eficacia de los hipoglicemiantes orales (medicamentos tomados que bajan el azucar) y se usan cada vez más.

El otro aspecto del tratamiento es prevenir las complicaciones del parto cuando ya se tiene un feto macrosómico, por ejemplo programando cesáreas.

Siendo tan importante el tratamiento nos parece importante dedicarle un post especial proximamente.

Gracias por leer y apreciamos que  nos escriba expresandonos sus observaciones y preguntas.


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El Pap y la Prevención de Cáncer de Cervix.

Prevención del cáncer de cervix

Hablando de este cáncer relacionado con una infeccion, hay diferentes niveles de prevención. La prevención primaria por supuesto es evitar que los tipos de HPV que lo producen infecten a la persona, de esa manera no se produciran los cambios que resultan en un cáncer invasivo de cervix. Y la clave para lograrlo es vacunar a la mayor parte de la población antes que se infecte; por eso se procura vacunar a todos los adolescentes antes de que inicien relaciones sexuales.

Sin embargo en tanto se alcanza esa meta; el segundo nivel o la prevención secundaria sigue siendo muy importante. Ésta consiste en vigilar la evolución de aquellas mujeres a las que el HPV ya ha causado cambios en las células de su cuello uterino y que tienen riesgo de desarrollar un cáncer invasivo. Para esto las herramientas fundamentales son:

  • El examen de la toma de muestra por frotado del cervix y zonas vecinas fue nombrado Papanicolau o Pap a en honor a Georgius Papanicolau, médico griego que desarrolló la prueba en 1928. Esta muestra analiza microscópicamente el aspecto de las células (citología) para detectar anormalidades precancerosas.
  • La detección del DNA del Papilomavirus en la misma muestra,especialmente de los tipos más asociados con cáncer de cervix.

Las células epiteliales teñidas de rojo son células infectadas con HPV, note los núcleos grandes y la pérdida de la forma y límites normales. Se llaman coilocitos y se consideran precancerosas.

Ambos examenes permiten decidir si hay necesidad de tratamientos para eliminar las lesiones peligrosas o con que frecuencia se debe efectuar los examenes de seguimiento.

Screening recomendado por la American Cancer Society

El 14 de marzo de 2012 la American Cancer Society publicó las siguientes recomendaciones:

  • Toda mujer debe comenzar su screening para cáncer cervical a los 21 años
  • Las mujeres entre 21 y 29 años deben tener un Pap  cada 3 años. No debe hacerseles la prueba para HPV a menos que sea necesario después de un Pap anormal.
  • Las mujeres entre 30 y 65 años deben tener un Pap y un test para HPV cada 5 años. Este es el esquema preferible pero también esta bien si se hace un Pap solo cada 3 años.
  • Las mujeres de más de 65 años que han tenido scrrenings regulares  con resultados normales no necesitan futuros examenes. Las que han tenido diagnóstico de lesiones cervicales precancerosas deben seguir su screening.
  • Las mujeres a quienes se les ha extraído el útero y cervix y no tienen historia de cáncer o precáncer cervical, no necesitan continuar su screening.
  • Las mujeres que han recibido la vacuna anti HPV, deben seguir las recomendaciones que correspondan a su edad.
  • Las mujeres con alto riesgo para desarrollar cáncer de cervix deben comunicarlo a su proveedor de salud y recibir un screening más frecuente. Estas mujeres de alto riesgo son: mujeres HIV +; las que han recibido un transplante de órganos o que toman medicamentos inmunosupresores por otra razón (enfermedades autoinmunes como Lupus u otras) y las que han sido expuestas a la droga DES (generalmente durante su gestación).

Razones para estos cambios.

¿Por qué comenzar a los 21 años?

Desde hace 30 años se investiga el HPV con y se confirmó que normalmente toma 10 a 20 años entre la primera infección con HPV y la aparición de un cáncer de cervix. Además a pesar que las jovenes entre 15 y 24 años tienen una alta frecuencia de infección por HPV,  el cáncer en esa edad es muy raro y cerca del 90% de jovenes en esas edades eliminaran el virus. Por lo que al evitar el screening en esta edad se evitaran muchos procedimientos relativamente mutilantes.

¿Por qué espaciar el período entre screenings a 3 años y a 5 años?

La evidencia de los estudios demuestra que las mujeres con cánceres de cervix diagnosticados en EUA por lo general no han tenido Pap en los 5 años anteriores y otras nunca en la vida. La seguridad para espaciar el tiempo a 5 años en ausencia de infección de HPV tiene que ver con el hecho qué menos del 10% de todos los cánceres se presentan en ausencia de dicho virus.

Sabemos que esta nueva norma choca con el concepto del Pap anual que por tantos años se ha usado; y aun no es completamente aceptada por pacientes y médicos, a pesar que está sustentada en bases científicas sólidas. Además siempre puede haber variantes de acuerdo a casos individuales.

Si tienes dudas y necesitas más explicaciones o tienes otros datos y opiniones, por favor compartelas con nosotros a través de tus comentarios.


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Miomas Uterinos. Síntomas y Manejo

Manifestaciones

Aunque la mitad de fibromas son asintomáticos, el resto puede dar diversas molestias tales como:

Molestias relacionadas a la menstruación:

  • sangrado menstrual más abundante
  • más días de sangrado
  • dolor con la menstruación
  • sangrado entre menstruaciones

Síntomas relacionadas a la presión debida a los miomas:

  • Sensación de llenura y presión en el vientre
  • Dificultad o dolor para defecar
  • Dificultad, dolor o mayor frecuencia para orinar
  • Dolor de vientre sin relación con la regla

 Alteraciones de la función reproductora (menos frecuentes):

  • Dolor al tener relaciones sexuales (dispareunia)
  • Abortos espontáneos repetidos
  •  Infertilidad,(dificultad o imposibilidad de quedar embarazada)
  •  Parto prematuro por falta de espacio debido a miomas.

Complicaciones

  • Anemia por deficiencia de hierro, a causa de sangrado.
  • Infecciones de vías urinarias
  • Dolor o hemorragia muy intensas que necesitan cirugía de urgencia
  • Mioma pedunculado que se retuerce y causa urgencia quirúrgica
  • Aparición de un cáncer en pacientes con miomas , sucede en menos del 1% de casos y  usualmente se manifiesta como un tumor de rápido crecimiento después de la menopausia.
  • Bloqueo urinario completo por compresión de ureteres (tubos que van de riñones a vejiga) o hinchazón de miembros inferiores por compresión venosa. Ambas condiciones en caso de masas muy grandes.
  • Una complicación que se ve en un 10% de los embarazos con fibromas es la llamada “degeneración roja o carnosa” que sucede cuando un mioma crece mucho y en corto tiempo de manera que su circulación es deficiente y la parte central muere causando dolor, fiebre moderada y a veces hemorragia. La mayor parte de veces se resuelve con tratamiento conservador sin causar pérdida del embarazo.
  • Bloqueo del canal de parto o malposición fetal debido a miomas, que obliga a efectuar una cesárea;
  • Hemorragia post parto intensa.

Diagnóstico

Al examen ginecológico se puede descubrir la mayoría de casos, pero en ocasiones resulta difícil diferenciar a la palpación los fibromas de otras causas de agrandamiento de útero, de trompas o de ovarios. Por ello son muy importantes los estudios de imagen que confirman o descartan el diagnóstico.

Examenes de Imagen:

  • Ultrasonografía transvaginal, es le mejor método para determinar la condición de útero y anexos (trompas y ovarios); pero a veces el útero ha crecido más allá de la pelvis y se hace necesario complementar con Ultrasonografía abdominal. Algunas veces incluso se necesita un CT scan para hacer el diagnóstico.
  • En algunos casos, especialmente cuando se investiga infertilidad o hemorragias anormales se usa la histeroscopia (visión directa de la cavidad uterina con aparato especial y luz);La histerosonografía es realizada con ultrasonido luego de llenar la cavidad uterino con líquido esteril, es muy útil para mostrar deformaciones de la cavidad uterina
  • La imagen por Resonancia Magnética (MRI) es útil sobre todo en casos de embarazo porque proporciona una visión de calidad sin afectar al feto.

Debe investigarse la presencia de anemia por examen de laboratorio para corregirla adecuadamente.

Tratamiento de los síntomas

En casos asintomáticos y sin amenaza de complicaciones, no se da ningun tratamiento y se mantiene vigilancia mediante el examen ginecológico anual y ultrasonografía.

En muchas ocasiones basta con tratar los síntomas, lo que se hace con medicamentos para el dolor (usualmente naproxen e ibuprofen); suplementos de hierro para corregir o evitar anemia,  y otros para normalizar los sangrados menstruales tales como anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos (DIU o IUD) que liberan progesterona.  Se usa también estimulantes de la Hormona Liberadora de Gonadotropina (agonistas LHRH);   principalmente como preparación para la operación de miomas grandes, porque reducen notoriamente mientras dura el tratamiento y se reducen las complicaciones duranrte y después de la cirugía. Usualmente no se indica  más allá de 6 meses debido a sus numerosos efectos adversos.

Tratamiento de los fibromas

A veces los sangrados y el dolor no ceden al tratamiento médico; hay duda acerca de otro tipo de tumores; hay infertilidad, abortos habituales; o complicaciones  como la compresión de vejiga, ureteres o recto que se da con miomas de gran tamaño;  o los que se asocian al embarazo. Entonces es necesario extirpar los leiomiomas. Para lo cual hay una serie de técnicas que van desde las poco invasivas  hasta cirugía abierta; lde esto trataremos en mayor detalle en un futuro post.

Nos alienta tener sus reacciones en los comentarios. Gracias por acompañarnos.


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Diabetes Gestacional. Diagnóstico

Diabetes durante el embarazo: ¿Gestacional o Preexistente?

Es muy importante saber si una mujer es diabética al comenzar su embarazo (Diabetes Mellitus Pre-existente), porqué las consecuencias sobre su gestación pueden ser muy serias y su tratamiento es completamente diferente al de la Diabetes Gestacional (GDM).

¿Por qué se produce la Diabetes Gestacional?

La Diabetes Gestacional (GDM)  es una condición descubierta en el embarazo, y generalmente desarrollada durante el mismo, sin duda por alguna predisposición genética. Durante el embarazo hay una revolución en el ambiente hormonal y especialmente por causa de hormonas producidas en la placenta; la progesterona, los estrógenos y la hormona de crecimiento placentaria tienen efectos anti-insulina. Es decir que el estado normal del embarazo en sí mismo tiende a producir Diabetes; pero el aumento de función y tamaño del pancreas endocrino  de la madre y la presencia de una hormona placentaria que tiene una función similar a la insulina (Gonadotropina coriónica) tienden a equilibrar el metabolismo al menos hasta la semana 20 de embarazo, cuando la Gonadotropina Coriónica disminuye y las hormonas anti-insulina siguen aumentando.

Bebé macrosómico al lado de uno de peso normal. Curiosamente no es la cabeza la que hace difícil el parto sino los hombros (Distocia de hombros)

Entonces la resistencia a la insulina de los tejidos de la madre, causa que la glucosa en sangre aumente. La glucosa aumentada pasa libremente al feto pero no la insulina, por lo que el feto comienza a producir mayor cantidad de insulina para tratar de mantener su propio equilibrio de la glucosa. Pero este exceso de insulina en el feto tiene como efecto que almacene grasa y además crezca más que lo normal. Esto explica la macrosomía (bebés de 4 y medio kg (10 libras) o más . Estos bebés al nacer tienen una alta concentración de insulina en su cuerpo y de glucosa, pero al interrumpirse el suministro de azucar que viene de la madre, el exceso de insulina provoca un descenso en la concentración de glucosa en sangre( hipoglicemia ) que de no tener tratamiento rápido y adecuado puede causar daños al cerebro del recien nacido.

Cómo se Diagnóstica la Diabetes Gestacional (GDM)

En el post anterior sobre la detección de GDM describimos a quienes y cuando se les hace la prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT por sus siglas en inglés).

La variante de la prueba recomendada por la Organización Mundial de la Salud es la que da una carga de 75 gramos y dura 2 horas. Conforme a la recomendación del Departamen to de Salud Pública de California – CDPH, en nuestra Clínica también usamos la OGTT de 75 gr y 2 horas y los valores normales de 92 mg/dL en ayuno y 153 mg/dL a las 2 horas.

A continuación les presentamos los valores que se consideran normales y anormales (para ambas pruebas porque sabemos que en muchos estados se utiliza la de 100 gramos y tres horas); y como se hace uso de ellos para diagnosticar la Diabetes Gestacional, que como ya mencionamos equivale a Intolerancia a la Glucosa:

Tabla de valores acordados por el Quinto Taller Conferencia Internacional sobre Diabetes
Gestacional. Patrocinado por la American Diabetes Association
Dosis de Glucosa tomada y valores de glucosa en plasma venoso medido a diferentes horas
Tiempo 100 gramos 75 gramos
Ayuno 95mg/dL 95mg/dL (92)*
1 hora 180 mg/dL 180 mg/dL
2 horas 155 mg/dL 155 mg/dL (153)*
3 horas 140 mg/dL ————
Antes de la prueba se debe estar en ayuno por la noche, 8-14 horas. Los 3 días anteriores no se debe restringir la dieta ni la actividad física. Durante el test la paciente permanecera sentada y no fumará.
*valores normales conforme a guía del Departamento de Salud Pública de California (CDPH)

Si dos o más valores son iguales o mayores a los de la tabla, entonces se hace el diagnóstico de Diabetes Gestacional. Pero conforme a recomendación del CDPH, con un sólo valor anormal de la prueba de 2 horas,  se trata a la paciente como GDM  y se incluye en el Programa Sweet Success.

En otro post seguiremos explorando los efectos de la GDM sobre la madre y su bebé, y como se controlan dichos efectos. Gracias por leer y esperamos sus comentarios.


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El Autoexamen mamario y el examen por profesional de la salud

Revisando el material disponible sobre educación para la detección temprana del cáncer de seno, encontramos dos joyas que expresan en forma clara y muy completa el asunto del examen del seno.

El primer material ha sido creado por una ONG mexicana para la educación respecto al cáncer de mama, se llama Unidas Contigo (http://www.unidascontigo.org) y presenta el asunto del autoexamen en un ambiente de conversación entre una doctora y tres mujeres de una familia. Las recomendaciones contenidas en el video coinciden con las recomendaciones generalmente aceptadas, y si bien recomienda el autoexamen desde la adolescencia no es porque haya riesgo de cáncer a esa edad sino para establecer un hábito para el resto de la vida. Recordar que autoexaminarse una vez al mes basta y que en las mujeres postmenopaúsicas la fecha de examen es la que ella elija para repetirlo cada mes.

El segundo video es un instructivo de la Universidad Javeriana de Colombia para profesionales de la salud y lo reproducimos aquí para que usted conozca detalles que le permitiran comprender el nivel de detalle y el tiempo que su proveedor de salud se toma para hacer un buen examen. Y hay detalles como los patrones de examen y los tres niveles de presión en la palpación que son aplicables al autoexamen y están mejor detallados aquí.

Examen Clínico de Mamas

Actualmente se debate mucho si el autoexamen es útil o no para detectar casos que verdaderamente impidan muertes por cáncer; y no sólo para lesiones que producen una gran cantidad de biopsias  benignas. Nosotros estamos seguros que según lo sugieren estudios canadienses recientes el beneficio del autoexamen depende de que tan bien se realice. Por lo que insistimos a nuestros lectoras en repasar estos videos hasta tener una técnica muy eficaz y a los colegas que supervisen y refuercen el autoexamen de sus pacientes.


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Es segura la vacuna contra el HPV

Las vacunas contra HPV no contienen virus vivos, contienen proteínas que forman parte de la cubierta de los tipos virales contra los que deben proteger. Estos componentes de la superficie de los virus son suficientes para que el sistema inmune fabrique anticuerpos contra dichas proteínas, llamadas L1; de tal manera que cuando la persona se ponga en contacto con virus vivos, estos anticuerpos los identifican por sus proteínas L1, se unen a ellas y desencadenan varias reacciones para destruirlos.

Al revisar atentamente el proceso de fabricación de ambas vacunas se puede observar que el producto final tiene un alto grado de pureza y que los elementos adicionales no son peligrosos y están  presentes en cantidades verdaderamente pequeñas.  Gardasil fue aprobada por la Administración de drogas y medicamentos de Estados Unidos (FDA) en 2006 y Cervarix en 2009.

Ambas vacunas pueden provocar efectos adversos comunes a otras vacunas tales como: reacciones febriles, dolor de cabeza y de cuerpo, mareos o reacciones locales en el sitio de aplicación (dolor, hinchazón  o enrojecimiento).  Las dos son para uso intramuscular.

Una precaución especial es observar a la persona por 15 minutos después de poner la vacuna, debido a que en muy raros casos han sucedido pérdidas súbitas de conciencia (síncope) con ambas vacunas y con Gardasil a veces convulsiones breves en ese momento. La recuperación es rápida y completa.

Como con cualquier medicamento,  existe un riesgo de reacciones alérgicas inmediatas y serias (anafilaxia) que requieren manejo inmediato e intensivo.

En cuanto a la efectividad ha sido ampliamente demostrado  y no es cuestionada, aunque se desconoce si dura para toda la vida o se necesitará un refuerzo a los 10 años o algo así. Se ha comenzado a notar la protección contra los cánceres asociados a HPV, pero esos resultados seran más notorios al pasar más tiempo desde que se inició el uso de la vacuna. Lo que se ha podido demostrar a la fecha es la ausencia casi total de cambios premalignos en el cervix

Autoridades como la FDA y el CDC; y la Asociación Americana de Pediatría no sólo consideran segura la vacuna sino parte esencial del esquema de vacunación de todo adolescente . Ellos han revisado una gran cantidad de estudios al respecto y a su vez sus conclusiones son examinadas con imparcialidad por la comunidad médica.

Nuestra revisión de datos recientes, por ejemplo en las revistas:  Vaccine de julio y junio 2012;  Human Vaccination Inmunotherapy de Marzo 2012;  y Journal of Maternal and Child Health de junio 2012; arroja datos interesantes:

  •   En Australia, en 2011 se llegó a vacunar al 92.6% de toda la población que lo tiene indicado (hombres y mujeres). Y que en esa campaña la a fecha ejemplar no se ha tenido problemas de muertes o enfermedades serias como resultado.
  • En Marzo de este año se publicó el estudio con más años ( 8.4 años) de experiencia de la vacuna en USA, Brasil y Canada. La efectividad y seguridad fueron las esperadas, muy buenas.
  • En Japón la aceptación de las vacunas por parte de las madres de adolescentes es de 93%, o sea que la consideran efectiva y segura.
  • En EUA, aun no se alcanza el 50% de vacunación entre la población recomendada.
  • Hay más tendencia entre la población hispana y afroamericana a no recibir la vacuna, y eso sin tomar en cuenta el estado socioeconómico, el lugar donde se vive o los tipos de familia.O sea que las barreras son culturales por falta de información o por conceptos equivocados

Nuestra posición profesional es que con los datos disponibles al presente:  la utilidad y seguridad de la vacuna es clara. Por lo que no tenemos problema en endosar la recomendación oficial y que a través de este espacio y otros esfuerzos procuraremos contribuir a disminuir este rezago en salud que afecta a nuestra gente..

Recuerda las recomendaciones del CDC, Se debe vacunar cotra HPV a:

  • Adolescentes femeninas y mujeres hasta 26 años que no hayan recibido las tres dosis como adolescentes.
  • Varones adolescentes y hombres hasta 21 años.
  • En hombres que tienen sexo con hombres.
  • Varones con HIV, hasta 26 años si no fueron vacunados como adolescentes.

 

Gracias por leer y te invitamos a compartir tu opinión, datos o dudas respecto a la vacuna


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Miomas o Fibromas Uterinos

Forma y Posición del Útero

El útero normal es un órgano fibromuscular hueco que usualmente se ubica en la parte más inferior del abdomen, conocida como pelvis. Tiene 3 partes principales:

  • el cuello o cervix, que está al fondo de la vagina y es  fibroso, permite el paso de los espermatozoides para la fecundación y retiene al feto durante la gestación;
  • el cuerpo que es predominantemente muscular, aloja  y nutre el embrión y el feto en el embarazo normal;
  • y las trompas de Falopio que por estar en contacto con los ovarios permiten la entrada del óvulo para ser fecundado.

 

 

El tamaño y forma normal del utero de una mujer que no ha tenido embarazos, es como el de una pera; en una mujer que ha tenido hijos es un poco más grande. Está ubicado adelante del recto y por detras y un poco arriba de la vejiga; y su fondo se inclina hacia adelante. Esta posición explica porqué el embarazo y  las anormalidades del útero pueden dar síntomas relacionados con el recto y la vejiga.

 

 

Fibromas, Miomas o Leiomiomas

Los tumores benignos (no cancerosos) conocidos como fibromas o miomas, propiamente llamados leiomiomas (tumores originados de las células de músculo liso del útero) son un hallazgo muy frecuente en mujeres en edad reproductiva (entre la primera y la última regla). Son muy raros antes de los 20 años; entre los 30 y 40 años son frecuentes, los presentan un 40% de las mujeres;  pero sólo en la mitad de los casos causan molestias. A los 50 años se estima que el 70% de las mujeres blancas, asiáticas y latinas tendrán miomas y más del 80% de las
afroamericanas. Según un estudio del American Congress of Obstetricians and Gynecologists  de Octubre 2009, el 41% de todas las histerectomías (extirpación del útero) se debe a miomas.

Los fibromas o miomas son más propensos a crecer y causar síntomas en mujeres que no han tenido hijos; otros factores de riesgo incluyen: primera regla a una edad temprana, pocos hijos, obesidad y en algunos estudios una dieta alta en grasas. Las mujeres afroamericanas tienden a tener más fibromas, a desarrollarlos a menor edad y en mayores tamaños.

Las causas no se conocen, pero se sabe que hay relación con los estrógenos propios de la mujer,  no se ha explicado aun porque algunas mujeres los desarrollan y otras no.

En la mayor parte de mujeres los leiomiomas son multiples, aunque puede haber uno sólo. Usualmente son de crecimiento lento y no alcanzan un gran tamaño y generalmente después de la última regla (menopausia) disminuyen de talla. Sin embargo en algunos casos pueden llegar a crecer hasta llenar el útero, la pelvis o incluso todo el abdomen. De acuerdo a lo anterior, un mioma único que crece muy rápidamente y especialmente alrededor de la menopausia debe dar la alarma de un probable cáncer (leiomiosarcoma).

El útero tiene una capa mucosa interna o endometrio, una intermedia o muscular y una que lo cubre externamente llamada serosa. Los fibromas siempre se desarrollan a partir de la capa intermedia, pero pueden ubicarse más cerca de las otras, así se clasifican en:

 

  • Submucosos, frecuentemente provocan sangrados menstruales intensos
  • Intramurales, no dan síntomas hasta que crecen y causan presión en los otros organos
  • Subserosos, generalmente no da molestias, pero tienden a confundirse con tumores ováricos
  • Pedúnculados, Con un tallo, pueden sobresalir a la cavidad uterina,  hacia la vagina y  hacia la pelvis (cuando crecen en la parte externa del útero). Al crecer presentan el riesgo de retorcerse y bloquear la circulación del tumor, causando la muerte del tumor provocando una emergencia que necesita cirugía.

 

Consideramos importante mostrarte donde y como se presentan estos tumores, los más frecuentes en mujeres. En el siguiente post vamos a explorar los síntomas que producen, los examenes y los diferentes tratamientos disponibles.


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Diabetes Gestacional (GDM). Como Detectarla

¿Qué es la Diabetes?

Cada célula de nuestro cuerpo para funcionar y reproducirse necesita energía, por lo que nuestra vida y salud dependen de un delicado balance de esa producción de energía (metabolismo).  En ese proceso se necesita el oxígeno y nutrientes que sirven como combustible. El principal de los combustibles es un azúcar llamada glucosa. El oxígeno y la glucosa llegan a todas las células gracias a los sistemas circulatorio y respiratorio. Pero la intensidad y velocidad  a la que se quema para producir energía, la regula el sistema endócrino que está formado por varias glándulas que producen sustancias químicas (hormonas) que modifican las reacciones de este metabolismo.  Entre ellas es fundamental el pancreas endócrino produciendo las hormonas Insulina y Glucagón que controlan como se utilizan los nutrientes básicos.

En la Diabetes el problema es que no se produce suficiente insulina (Tipo I) o que  que las células del organismo no responden a ella porque hay resistencia a la insulina (tipo II y Gestacional). A consecuencia de lo anterior se produce un aumento de la concentración de glucosa en sangre y la presencia de glucosa en orina; también se altera la dinámica de los carbohidratos en hígado y músculo como muestra la siguiente imágen. Dale clic para ampliar.

Las explicaciones anteriores procuran hacerte entender por qué la  Diabetes Mellitus es capaz de alterar todas las funciones, incluyendo la  especial etapa del embarazo; causando complicaciones ta para la madre y su hijo. No es tan simple, “tener alta el azúcar”  es más bien un serio riesgo para la salud de la madre y el niño.

Diabetes Gestacional (GDM por Gestational Diabetes Mellitus)

La diabetes detectada durante el embarazo puede corresponder a enfermedad prexistente pero no diagnósticada, sin embargo el 90-95% corresponde a Diabetes Gestacional (GDM), un estado de Intolerancia a la Glucosa especial del embarazo que se presenta en un  8-14% entre las latinas.

Grupos de Riesgo y Recomendaciones para Detección

Existen tres grupos de riesgo para desarrollar GDM, deacuerdo a los factores clínicos:

  • Alto Riesgo – Obesidad o BMI mayor a 25; Diabetes en un pariente de primer grado (padre, madre, hermano o hijo); historia previa de Diabetes Gestacional; historia previa de macrosomía (partos de bebés de 4.5  kg o más); bebé muerto o con anomalías al nacer de causa inexplicada; examen de orina mostrando presencia de glucosa.  Pertenecer a uno de estos grupos étnicos: latinos, afroamericanos, nativos norteamericanos, originarios de Asia del sur y del este o de las islas del Pacífico. Estar en tratamiento con medicamentos que suben la glucosa (ej. esteroides). Padecer ovarios poliquísticos, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular o hiperlipidemias.
  • Riesgo Promedio: No cumplen las características de alto ni de bajo riesgo.
  • Bajo riesgo: Caucásicas de orígen europeo sin ninguno de los factores  de alto riesgo y además con peso normal al comenzar y durante el embarazo.

 

Screening para Diabetes Gestacional

Conforme a recomendación del Departamento de Salud Pública de California apoyado en datos de la Sociedad Americana de Diabetes,  solo hay dos conductas a seguir de acuerdo a los factores de riesgo.

  1. Si ústed tiene cualquier factor de alto riesgo se le realizará en la primera visita prenatal (antes de la semana 13 de embarazo)  detección del nivel de azucar en sangre (glucosa en ayuno,  tomada al azar  o Hemoglobina glicosilada-A1c).  Si presenta valores anormales se diagnósticará como Diabetes tipo II o Diabetes Gestacional conforme a los valores medidos y a criterios diagnósticos ya establecidos y se le incluirá en el programa Sweet Success del Departamento de Salud Pública de California.  Si los examenes resultan dentro de límites normales se le realizara una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (OGTT) con 75 gramos en 2 horas entre la 24-28 semanas. Sobre detalles de la prueba y sus resultados profundizaremos en un próximo artículo .  Si hay factores de riesgo y la paciente llega a control después de las 13 semanas , es preferible realizar la OGTT de 75 gr lo más pronto posible.
  • Bajo riesgo – No se requieren examenes hasta la semana 24-28. Aunque en la práctica no hay mujer que no le sea medida la glucosa en sangre desde la primera visita. La diferencia real es que si los examenes permanecen normales a la semana 24-28 no hay indicación de una OGTT

Entonces estas pruebas se le harán siempre que no pertenezca usted a una raza blanca de orígen no hispánico;  aunque su piel sea muy blanca, si sus ancestros son latinoamericanos o españoles igual se considera dentro del grupo de riesgo. 

Le invitamos a escribirnos para compartir comentarios, sugerencias o preguntas y le agradecemos por compartir el Blog con sus contactos.

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